【工作方案】【相关文件】关于印发《淮南市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用按病种分值付费实施办法》（3.0版）的通知

全市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作各成员单位：

为全面深化DIP支付方式改革工作，落实国家和省关于支付方式改革“三年行动计划”相关要求，进一步规范和完善我市基本医疗保险定点医疗机构住院费用按DIP付费，结合我市工作实际，对《淮南市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用按病种分值付费实施办法》进行了修订，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

2023年7月18日

 

淮南市基本医疗保险定点医疗机构住院

医疗费用按病种分值付费实施办法（3.0版）

 

一、总则

第一条 依据。为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》建立管用高效的医保支付机制，根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）、《安徽省医保局、卫生健康委、财政厅关于印发<安徽省基本医保区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作指导方案>的通知》（皖医保秘〔2021〕9号）、《关于印发安徽省DRG/DIP支付方式改革三年行动方案的通知》（皖医保秘〔2021〕123号）等文件精神，结合我市实际制定基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用按病种分值付费实施办法。

第二条 指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心的发展思想，不断深化医疗保障制度改革，充分发挥医保基金战略性购买作用，更好地依托定点医疗机构为参保人提供合理、质优的医疗服务，增强群众对健康服务的获得感、幸福感、安全感，提高医保基金使用绩效，提升医保精细化管理服务水平，完善紧密型城市医疗联合体和紧密型县域医共体医保总额预算机制，构建医保基金支付从机构总额向区域总额转变，进一步做实市级统筹，促进分级诊疗制度，实现价值医疗和价值医保，不断推进医疗保障事业高质量发展，努力形成可借鉴、可复制、可推广、可示范的经验模式。

第三条 基本原则。坚持“区域总额预算、病种全覆盖、医疗机构全覆盖、基金全覆盖、分级诊疗、统一技术标准”等原则。

1.坚持区域总额预算。职工医保基金和城乡居民医保基金在区域总额预算下分别单独制定，不再实行单个医疗机构总额预算管理的方法。

2.坚持病种机构全覆盖。我市所有定点医疗机构全部纳入区域总额预算内；除居民意外伤害和居民生育补助等特殊病种外，所有结算类型病种均纳入。

3.坚持分级诊疗原则。制定各级各类医疗机构病种分值时，体现对基层医疗机构的支持和倾斜，鼓励基层医疗机构提高诊疗水平和收治能力。

4.坚持统一技术标准。统一执行国家医保局DIP病种分组、技术规范、医保结算清单填报规范等；统一执行国家医保局信息系统建设技术标准、结算清单和系统接口规范等。

5.价值导向，质效优先。遵循医疗服务行为的客观规律，以全市为医保总额控制单元，使全市定点医疗机构在更大范围内开展疾病治疗质效竞争，探索发现同一疾病治疗的市域平均效率。以平均效率为价值基准，促进医疗机构控制成本，提高治疗质量，发现符合自身定位的发展路径。

6.多元共治，协商共建。发挥医保第三方治理优势，广泛吸纳医疗机构、专家学者、政府职能部门意见，夯实工作推进的系统性、整体性、协同性，多方合力，平稳有序推进按病种分值付费工作。

第四条 工作要求。围绕以加强组织领导、评议组参与协商、加强培训宣传、做好考核评估开展DIP付费工作。

1.加强组织领导。

市（区）县医保、卫健、财政部门要充分认识按病种分值付费对“三医”联动改革、转变医疗供给行为的重要意义。医保部门要切实发挥牵头作用，加强统筹协同。卫健部门要强化对医疗服务行为监管，督促、指导医疗机构全力配合按病种分值付费改革。其他相关部门要按照工作职责，协同推进按病种分值付费工作。

2.加强培训宣传。

市（区）县医保部门要强化按病种分值付费培训、宣传工作，为工作的平稳有序推进营造良好的实施氛围。建立风险防控机制，畅通沟通协调渠道，做好舆情维稳工作。

3.做好交流评估。

市（区）县医保、卫健、财政部门要加强工作交流，及时总结推广好的经验做法，要开展工作推进效果评估，纵向评估前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平等情况，为完善优化政策提供支持。

第五条 适用范围。本办法适用于全市各级医保经办机构与全市定点医疗机构的职工医保、居民医保住院费用结算。

 

二、规范按病种分值付费流程

第六条 确定全市住院统筹基金支出总额。城镇职工的年度区域总额预算指标参考上年度职工医保基金实际统筹支出额度、本年度预计筹集额度、各种风险及合理增长因素，在提取储备金（5%医保统筹基金收入）后确定。遇特殊情况，如收入及支出实际情况变动较大，经上级机关及专家研究后合理确定。

城乡居民的年度区域总额预算指标参考上年度城乡居民医保基金实际支出额度、本年度预计筹集额度，考虑各种风险及增长因素，在提取风险金（3%医保统筹基金收入）后确定。

探索根据征缴收入、就诊人次、医保费用变化等建立全市住院统筹基金支出总额长效调整机制。

第七条 设立市级调剂金。职工医保按照区域总额DIP可分配总额预算指标3%左右设立市级调剂金，城乡居民医保按照区域总额DIP可分配总额预算指标5%左右设立市级调剂金。市级调剂金均不纳入紧密型县域医共体总额预算指标范围。

第八条 确定病种分值库。进一步探索病种分组科学性、规范性。结合各定点医疗机构三年住院全部病例数据信息，参考国家医保研究院提供的DIP病种库目录，根据出院主要诊断（ICD-10）及手术和操作编码（ICD-9-CM3）确定病种，其中，选取一定时期内病例数达到一定例数（15例）以上的病种作为核心病种，核心病种覆盖85%以上病例；其余未达到一定例数以上的病种作为综合病种。

设立本地基层病种，遵循国家局DIP病种目录，充分结合实际，通过专家论证，遴选出适宜在乡镇卫生院（社区医院）或一级医疗机构、县级医院或二级医疗机构收治的基层病种库，基层病种库应包含中、西医适宜技术等收治病种，基层病种库及分值保持动态调整，同时根据资源消耗不同，开展基层病种结算系数的调整，不受医疗机构总体系数影响。

设立日间手术病种，遵循卫生行政部门日间手术病种目录，结合各定点医疗机构经市卫生行政部门批准开展日间治疗（日间放化疗和日间手术等）的病种纳入病种分值库。

设立中医优势病种，通过大数据分析和专家论证，遴选具有中医特色和优势的病种，鼓励中医发展，丰富本地目录库。

第九条 确定病种分值库分值。纳入区域总额预算的按项目付费，精神类疾病住院、儿童脑瘫康复、康复病人、临终关怀等按床日付费等结算类型转换为分值，中西医则按“同病同分值”原则，结合疾病类型、诊疗操作、数据离散程度等计算分值。每一病种根据全市定点医疗机构近三年出院病人的住院费用，对每一病种去除其费用最高的2.5%及最低的2.5%病例后，取剩余病例的住院次均费用作为该病种的平均费用（手术病种综合考虑手术费等医疗服务项目上调等因素，按照1:2:7比例测算次均费用），除以基准病种的次均费用，分别计算出各病种分值，形成病种分值表。各病种分值按以下公式计算：各病种分值＝各病种的平均住院费用÷基准病种的平均住院费用×基准病种分值（1000分）。

市医疗保障行政部门组织医疗机构及评议专家组进行反馈及论证，最终形成病种分值。病种分值实行动态调整，市医疗保障行政部门可根据医疗发展水平及疾病诊疗常规进展情况，结合实际运行情况，适时组织临床专家对现行病种分值库进行纠编及调整。分值调整原则为促进医疗机构持续发展，鼓励医疗机构积极收治重患及学科发展，落实分级诊疗政策，引导就医回归诊疗本源，分值需保持合理稳定性及动态纠偏机制，规避“冲分值”等不合理思想及行为。

第十条 确定定点医疗机构系数。定点医疗机构系数由市医疗保障行政部门组织专家，综合考虑各定点医疗机构等级、功能定位、技术水平、专科特色、病种结构、次均费用、主要收治患者年龄、专科类型以及绩效考核结果等综合因素确定不同医疗机构系数。等级系数实行动态调整，每年进行一次调整和公布，区域内技术级别最高的医疗机构等级系数最高，随着技术级别降低，等级系数逐步降低。新定点的定点医疗机构系数参照同级别的最低系数确定。

绩效考核与医疗机构系数，对定点医疗机构进行客观、公正、全面的绩效考核评价，实现对定点医疗机构系数的动态调整，并与年度结算挂钩。

1.绩效考核：年底CMI值每增加0.1，机构系数再上调1%，最高上调10%（各级别医疗机构CMI值不低于所在级别综合医院CMI值的下限，三级医院＞1.1；二级医院＞0.85；一级医院＞0.65）。

2.协议履行考核：对未能履行协议要求，发生严重损害参保人员权益行为的定点医疗机构，视情节轻重，下调机构系数1%-5%。

3.医保结算清单数据考核：对未能按照要求完整、规范上传医保结算清单数据的定点医疗机构，视情节轻重，下调机构系数1%-5%。

4.重点工作考核：对未能按照国家、省、市医疗保障部门要求完成年度重点工作的，视情节轻重，下调机构系数1%-5%。

第十一条 计算住院病种点数。按照医疗机构提供住院服务的病例次数与病种分值及医疗机构系数等，计算出各医疗机构点数（分值*病例数*系数），进而计算出区域内所有医疗机构总点数。按床日付费等结算类型可转换为点数进行结算。

第十二条 计算住院病种点值。年度区域总额预算指标在扣除当年储备金（风险金）、市级调剂金、大病保险保费、市域外就医医保费用、门诊（含普通门诊、慢性病门诊及有偿签约服务医保支出等）、不纳入DIP支付范围的居民意外险、生育补助等支出后的额度，除以当年总点数，得出当年住院病种点值。实行按月预付，年终按分值清算。积极探索将门诊慢特病、大病保险纳入DIP支付。

第十三条 年度调剂平衡。市级调剂金可支付区域内招标采购的药品及耗材激励、不纳入医疗机构总额预算范围的病种及新药品、新诊疗项目和新耗材的医保支出、危急重症补偿和特例单议、紧密型县域医共体合理超支部分经考核后合理分担，也可采取计算各医疗机构或县域医共体病种分值点数之和占市域内总点数的比例等方式进行二次付费，以及其他特殊情况下医保费用的合理支出。调剂金最高不突破当年设置总额，若超出预算则调剂部分按比例折算。

 

三、完成县域医共体“打包”付费

第十四条 县域医共体。落实县域医共体“打包”付费。开展紧密型县域医共体的县、区，要支持并开展紧密型县域医共体城乡居民基本医保基金按人头总额预付（算）管理做法。按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金进行预算，将不少于95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由医共体包干使用。合理确定城乡居民医保补偿标准。预付医共体资金包干使用，结余留用，合理超支分担。对县域医共体各成员单位市内住院费用按照DIP清算结果进行支付，除此以外的医共体总额预算部分可由各医共体依据医保基金安排规则进一步合理分配。

完善县域医共体考核机制。参照国家卫健委办公厅、国家医保局办公室及国家中医药管理局办公室《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》（国卫办基层发〔2020〕12号），选择县域医共体医保支付监测指标，并根据需要新增部分监测指标进行考核，考核结果作为医疗机构系数调节及调剂金使用参考依据。（重点监测医共体内就诊率、人次人头比等指标，根据监测情况，重新调整医共体打包拨付风险金预算比例。医共体内转诊转院需遵循逐级转诊原则，提倡患者优先在市内住院就诊。）

 

四、完善医院住院费用结算流程 

第十五条 结算方式。为缓解定点医疗机构资金周转压力，提高医保基金结算效率，实行按月预拨、年度结算。各级医保经办机构结合基金收支预算以及定点医疗机构上月住院基金发生额，扣除稽核违规扣款和次均费用增长率扣款后，在自然年度内，按月向定点医疗机构预付住院统筹费用，并反馈病种分值审核、违规病例等情况。年终根据各定点医疗机构系数、绩效考核情况确定年度病种分值付费系数，进行年度结算。

第十六条 赋分规则。参保人在定点医疗机构发生的按分值结算的病种，按参保人出院的临床第一诊断（主要诊断）及其手术操作编码确定其所对应的分值。

1.参保人出院后因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的（急性发作或其他特殊原因除外），不重复计算分值。

2.住院参保人在同一定点医疗机构内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。

3.全市各定点医疗机构发生的住院费用为该病种平均费用2倍以上或为该病种平均费用0.5倍以下的病例，按以下公式计算病种分值：

住院费用为该病种平均费用2倍以上病例的病种分值﹦[（该病例的住院费用÷本年度该级别定点医疗机构该病种的平均费用）-2 +1]×该病种分值；

住院费用为该病种平均费用0.5倍以下病例的病种分值﹦该病例的费用÷本年度该级别定点医疗机构该病种的平均费用×该病种分值。

第十七条 月度预拨付。为实现预付款的精准度，全市城镇职工、城乡居民月预拨基金总额根据全市各定点医院上月市内住院实际发生金额统筹费用的90%乘以医保结算清单上传率确定。医保经办机构每月月底前将当月月度预付额付给定点医疗机构。医保经办机构根据定点医疗机构上月实际运行情况，可适当调整月度预付额。

第十八条 清算时限。各定点医疗机构在规定的时间内申报结算年度基本医疗费用的，医保保险经办机构在每年3月底前完成上年度清算工作，并按照我市定点医疗机构分级管理和医疗服务协议等有关规定结算服务绩效考核费用。

第十九条 年度清算。市医疗保障经办机构在年度可分配总额的范围内，对各定点医疗机构按病种分值付费的结算费用进行清算。年终清算时，分年度初次清算和年度再次清算，应偿付给各定点医疗机构的住院医疗费用（含日间手术），按以下规则计算：

1.定点医疗机构各月分值=Σ（各非基层病种分值×各月各病种病例数×医院系数）+Σ（基层病种分值×各月各病种病例数×基层病种系数）；

2.年度分值单价=年度市内住院可分配总额÷各定点医疗机构年度分值之和。

3.定点医疗机构年度分值=定点医疗机构各月分值累加值。

4.某定点医疗机构年度初次清算的住院医疗费用=全市病种分值单价×该定点医疗机构年度分值-该医疗机构参保人年住院个人支付医疗费用总额-该医疗机构年重特大疾病补充医疗保险支付总额-该医疗机构年医疗救助支付总额。

医保年度末对各定点医疗机构进行年度初次清算时，按照参保人员住院发生的统筹基金总额与按病种分值付费年度统筹基金的比例分配，具体分段如下：

（1）50%以下的（含50%），按实际发生统筹金额拨付给该定点医疗机构；

（2）50%～80%（含80%）的，则按实际发生统筹金额的110%奖励给该定点医疗机构；

（3）80%～90%（含90%）的，则按实际发生统筹金额的105%奖励给该定点医疗机构；

（4）90%-100%（含100%）的，则按照病种分值金额费用拨付给该定点医疗机构；

（5）100%—110%（含110%），与其年度考核结果挂钩：

①年度考核结果为优秀（90分以上，含90分），医保基金分担70%，医疗机构分担30%；

②年度考核结果为良好（介于80-90分，含80分），医保基金分担50%，医疗机构分担50%；

③年度考核结果为合格（介于70-80分，含70分），医保基金分担30%，医疗机构分担70%。

④年度考核结果为不合格（小于70分）的定点医疗机构，不进行分担。

（6）110%-120%（含120%）的，年度考核结果为优秀（90分以上，含90分），医保基金分担30%，医疗机构分担70%；90分以下，不再进行分担。

（7）超过120%以上的部分，由定点医疗机构自行承担，不纳入超支分担计算范围。

（8）年度内定点医疗机构因违反医疗保险有关规定受到医疗保障部门解除服务协议等处理或因造假等严重欺诈骗保受到医保部门行政处罚的，不予支付超支分担总额。

（9）新纳入或者不是完整周期结算的定点医疗机构，未进行数据质控和清单接口改造的，如实际发生统筹费用达到按公式计算，则只进行超支分摊，不参与结余奖励。

5.年度再次清算用于对初次清算结果的查漏补缺。

6.年终清算后，定点医疗机构清算结果为负数的，则为医保基金超统筹支付费用，各定点医疗机构应在次年返还医疗保险基金。

7.定点医疗机构暂停营业、关闭、破产的，应当在停业、关闭、破产的十个工作日内将预付款退回医保基金；恢复营业的，在协议年度内不再拨付相应的预付款。

第二十条 特例单议、危急症拨付。建立大病特例单议制度及危急症拨付制度，有以下情况的实行单议制度：

（1）在伴有合并症或并发症的标准分值3-5倍的病例，或者特殊原因导致住院日超长的，作为危急重症进行评议；

（2）在具有合并症或并发症的标准分值5倍以上的病例，作为大病进行特例单议。

（3）各定点医疗机构每年1月份提出上年度单议病例申请，未申请的病例纳入病种分值结算。三级医疗机构不超过全年住院病例的千分之二；二级医疗机构不超过全年住院病例的千分之一（不包括已进行特例单议和危急重补偿病例）。

由医疗保险经办机构定期组织医疗保险专家进行评审，评审合格的，当次病例费用按项目结算，不纳入按病种分值结算年度清算等考核指标，结算金额从基金付费总额中优先支付。对单议情况要在清算前反馈有关定点医疗机构并报市医疗保险经办机构备案，对评审不合格的，按本办法纳入病种分值结算。

除特例单议住院患者外，为了鼓励医疗机构（含一级医疗机构）积极收治疑难危重患者，保障危重疾病的诊疗质量、跃升患者的就医感受、提高患者的满意度，建立危急症拨付制度。通过大数据系统筛选危急症病例，组织编码专家进行双机评审，评审合格的病例进入危急症病种组，按危急症病种分值实施拨付。

第二十一条 特办结算。因突发公共卫生事件及医疗保障重大政策调整导致医疗费用大幅增加而超出年度统筹基金应支付总额的定点医疗机构，可向市医疗保障经办机构提出书面申请，经核实后，超出部分的统筹记账费用，从医疗保险基金当年结余中给予补偿，补偿不足的，可从历年结余中补偿。突发公共卫生事件应急处置期间，国家、省对医疗费用支付方式另有规定的，按其规定执行。

第二十二条 完善结算数据。定点医疗机构应按规定上传住院病人医保结算清单等数据。填报依据要遵循国家医疗保障印发医疗保障基金结算清单填写规范。并严格按照国际疾病分类标准进行分类编码，并在参保人出院结算后10日内上传准确医保结算清单等数据到DIP付费管理平台。医保结算清单等数据超期未传、上传无效（主要诊断为空或非标准主要诊断无法入组、主要诊断与主要手术不匹配、肿瘤类乱填报等），相应病种按0分计算。对病案质量通报中上传率、入组率、准确率低于90%的定点医疗机构限期进行整改，连续3个月准确率低于90%的，对院领导进行约谈，连续6个月准确率低于90%的，暂停月度预拨付直至整改合格。

 

五、基金监督管理

第二十三条  签订补充协议。定点医疗机构要根据医保部门工作安排，及时签订补充协议，并按照协议要求规范开展诊疗。

第二十四条 诊疗规范。定点医疗机构要遵循合理检查、合理用药、合理治疗服务原则，严格按照有关规定提供基本医疗服务，使用超出基本医疗保险范围的医疗服务及药品，须经患者或其家属同意并签字。

定点医疗机构应严格执行现行的出入院指征，不得分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的病人提前出院。定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级定点医疗机构的有关规定，属本等级定点医疗机构诊疗能力范围内的病人不得转院，严格掌握转院指征。对不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院，以及无特殊原因把本院有条件、有能力诊治的病人推转其他定点医疗机构的，经查实后，所发生的费用统筹基金不予支付，并按基本医疗保险有关规定进行处理。

第二十五条 违规处罚。定点医疗机构有分解住院、挂名住院、诊断高编、高套分值及降低服务质量等违规行为的，当次住院的分值不予计算，并按补充协议有关规定予以扣减。

参保人在定点医疗机构住院发生按分值结算的基本医疗费用，未实行联网结算的，参保人在医保经办机构办理零星报销后，统一纳入该定点医疗机构的分值结算，参保人已支付的当次住院全部基本医疗费用计入该医疗机构参保人支付费用总额。

第二十六条 随机抽查。医保经办机构按比例随机抽查定点医疗机构申报病例，经审核属违规的医疗费用，按抽查比例放大后（放大后的费用=核属违规的医疗费用/抽查比例）在应拨付的费用中予以扣减。

第二十七条 年度考核。医保经办机构应对各项考核指标进一步优化、完善，将疾病和手术编码准确率、患者自付比增长率、年度总费用增长率、年度次均费用增长率、重复住院率、诊疗不足、过度医疗、住院费用转移分解以及第三方患者满意度调查等纳入定点医疗机构年度考核范围，年度考核结果应与定点医疗机构分级管理及医保清算结果挂钩。定期将按病种分值付费运行情况向定点医疗机构通报。不断完善相应服务协议，对违反有关规定的定点医疗机构，按医疗保险相关政策规定及服务协议要求进行处理。

第二十八条 建立监管机制。医保经办机构应加大对定点医疗机构执行服务协议情况的检查和基本医疗保险统筹基金支出的稽核。安徽省医疗保障信息平台智能审核系统与DIP智能校验相结合，完善事前、事中监管。对定点医疗机构违反服务协议约定的，应当追究违约责任；涉嫌违法的，应及时向同级医保经办行政部门报告。

医保经办部门应加强对定点医疗机构遵守基本医疗保险法律、法规及有关规定情况的监督检查。定点医疗机构违反法律、法规及有关规定的，行为发生地的医保经办部门应依法予以查处；属卫健、药监、价格等行政部门职责管理范围的，医保经办行政部门应及时移交相关部门处置；涉嫌犯罪的，应移送司法机关追究刑事责任。

市医保行政部门会同市卫健行政部门建立医疗评议专家组，不定期组织专家对各定点医疗机构提供医疗服务和执行医疗保险政策规定等情况进行监督检查，加强对基本医疗保险费用支出的监管。

第二十九条 完善诚信对照机制。完善病种分值诚信对照机制。定点医疗机构须完整、规范、准确地向医保信息系统上传结算信息，医保经办机构定期或不定期对定点医疗机构结算材料进行检查并抽查住院病案，对不据实上传结算信息的，医保基金不予支付。

第三十条 建立交叉和联审互查制度。建立定点医疗机构交叉和联审互查制度。各级医保经办机构不定期组织定点医疗机构人员，对住院结算材料进行联审互查督办，对发现的违规问题进行深入剖析，并按照本办法第二十七条处理。

第三十一条 严打欺诈骗保。在国家、省、市医保基金专项检查中发现的以及经媒体、群众举报反映的欺诈骗保行为，视情节轻重，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和补充协议处理。

第三十二条 严控基金支出。定点医疗机构要合理诊疗、合理收费，严格控制医疗费用不合理增长。当年住院次均费用增长水平以及在医疗资源无明显增多情况下的住院总医疗费用增长水平，均不得超过我市同期国民经济增长水平，超过指标的部分在年度结算时予以全额扣除。

第三十三条 严防恶意控费。为防止定点医疗机构恶意控制住院医疗费用，降低医疗服务质量，以获取病种分值付费奖励，对次均住院费用低于病种分值测算标准费用50%的，医保经办机构按项目审核后支付，不纳入病种分值付费范围。同时，对医院信息系统内置分值库，诱导医疗行为的进行严查，并对高靠的病例按0元拨付。

第三十四条 严防费用转嫁。定点医疗机构应保证服务质量和参保群众权益，不得因DIP指标管理推诿拒收病人；不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员承担，一旦查实，则扣除转嫁的费用，并退出按DIP付费，并按协议和有关规定进行处理。“双通道”药房购药除外。

 

六、附则 

第三十五条。各定点医疗机构应于每月15日前，将上月参保人的月结信息上传市医疗保障经办机构，市医疗保障经办机构经审核后，将预付费用于报送结算信息截止日起15天内拨付给各定点医疗机构。逾期不报送的，顺延至报送后的下月拨付。

第三十六条。医疗保险年度基金付费总额控制预算方案、年度结算方案由市医疗保障局拟定。市医疗保障局在征求市财政局、市卫生健康委员会等部门的意见，并经市DIP领导小组负责人同意后，由市医保经办机构执行并公布。

第三十七条。本办法未予规定的具体事宜，在市医疗保障经办机构与定点医疗机构签订的《淮南市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》中予以明确。

第三十八条。医保年度医疗费用结算以每年1月1日至12月31日为一个年度周期，当月1日零时至次月1日零时前为一个月度周期。

当国家、省和市对医保年度周期调整的，按有关规定执行。

第三十九条。在实施过程中，根据实际情况，市医疗保障局会同市财政局、市卫生健康委员会对相关条款作适当调整。

第四十条。市医疗保障局要及时协调解决DIP付费运行中出现的问题。每季度要组织DIP付费的定点医疗机构主管院领导召开一次付费通告会，对医疗机构付费过程中出现的问题及时指导和纠偏，保障付费的科学、公平、公正。

第四十一条。各级经办机构要进一步做好服务工作，加强与各定点医疗机构的联系，向住院参保人员发放有关宣传资料及征求意见表，及时了解情况。各定点医疗机构要做好本单位相关人员的政策宣传工作，确保本办法的顺利实施，防止由于曲解和误解产生矛盾。

第四十二条。各级经办机构和各定点医疗机构要以维护参保病人利益为中心，强化重点环节的管理，防止出现推诿病人、分解住院次数或过分降低医疗服务质量而使医保患者的基本医疗得不到保障，以及诱使病人出院等现象，如出现纠纷、投诉等情况，要及时调查，协调处理。

第四十三条。加强对各定点医疗机构按季度和不定期的考核，建立信息反馈制度，完善病人监督机制，将住院病人对医院服务情况的反馈结果纳入年度定点医院的考核。

第四十四条。做好DIP示范建设。2022年两次国家交叉评估，我市都位列全省第一、全国前列，2023年，市医保局将进一步补缺补差，不折不扣落实国家、省医保局工作要求，做好全国支付方式改革交叉评估准备工作，确保2023年度交叉评估成绩走在全国前列，打造DIP付费“淮南模式”，建立较完善的DIP高质量实施的长效机制。高标准强化市属示范医院建设，争取示范医院建设在全省全国前列。

第四十五条。本办法由市医疗保障局负责解释。

第四十六条。本办法从2023年1月1日起执行，原实施办法废止。